Докато първите две грешки в диагнозата на HSIL, които разгледахме в предходната статия, се дължат на неспазване или незнание на индикациите за колпоскопия, останалите две грешки се дължат на некачествена или псевдоколпоскопия.
Грешка №3
Лечение въз основа на хистология LSIL/CIN1 след „колпоскопия“
Грешка №4
„Негативна колпоскопия“ след насочване на пациенти от скрининг
Общото за двете грешки е т.нар. „негативна за HSIL колпоскопия“. С други думи, извършващият колпоскопското изследване не установява и не вижда участък върху маточната шийка с характеристики на HSIL.
Същността на колпоскопското изследване е да диагностицира HSIL, тъй като HSIL е непосредствен предшественик на РМШ. РМШ е единственото онкологично заболяване, което е предотвратимо, защото е известен неговият предшественик, а диагнозата и лечението на HSIL са основна цел на вторичната профилактика на РМШ.
Липсата на HSIL след псевдоколпоскопия не е доказателство за липса на HSIL. Това води до пропускане на HSIL, особено ако това изменение се намира в дискретен участък или преобладава обширен участък с LSIL/CIN1, откъдето е взета биопсия.
Целта на колпоскопията е да намери участъка с HSIL, откъдето да се вземе биопсия и тъканта да се изпрати на хистопатолог за окончателна диагноза. Хистопатологът ще постави диагноза въз основа на материала, който е изпратен от гинеколога. Ако е изпратена тъкан от участък с LSIL, патологът ще я отчете като LSIL.
Отговорността пада върху гинеколога, който извършва колпоскопията. Ако гинекологът не вижда HSIL, заключението от „колпоскопията“ е „негативна за HSIL колпоскопия“ или се поставя диагноза LSIL/CIN1 от участъка, откъдето е взета биопсията.
До какво води това:
А) Пропускане на HSIL – пациентът се успокоява, че всичко е наред, а процесът продължава да се развива от HSIL до инвазивен рак без никакви симптоми.
Б) Хиподиагностика – LSIL (LSIL = нискостепенно предраково заболяване, което не води до рак и не е непосредствена заплаха). По този начин пациентът се успокоява, че няма HSIL, а процесът продължава да се развива до рак.
В) Неподходящо лечение – „обгаряне“, замразяване (криодеструкция) или други аблативни методи и/или лечение с медикаменти и хранителни добавки с цел имуномодулация. Тези методи са подходящи за лечение на LSIL/CIN1, но не и за HSIL.
Грешката да се пропусне HSIL е свързана с грешката от неподходящо лечение, което допълнително „замъглява“ впоследствие опитите за откриване на HSIL чрез експертна колпоскопия.
Причини за „негативни за HSIL колпоскопии“
Причините за т.нар. „негативни за HSIL колпоскопии“ след псевдоколпоскопия са две:
- Използване като реактив на Луголов разтвор вместо 3–5% оцетна киселина (винаги прясно приготвена).
- Техническият капацитет на колпоскопа осигурява максимално оптично увеличение до 7,5 пъти (7,5х).
Луголовият разтвор е йоден разтвор и приложението му се основава на свойството на тъканите, които са бедни на гликоген, да не поемат йодния разтвор, да не се оцветяват и така да се формират йод-негативни участъци, от които да се вземе биопсия. Нормалният плосък епител на маточната шийка е богат на гликоген и се оцветява с Луголовия разтвор.
Чрез Луголовия разтвор не могат да се разграничат участъци с LSIL от тези с HSIL. Освен това възпалението и метаплазията също са бедни на гликоген и са йод-негативни. Тоест този реактив е неспецифичен и неподходящ за локализиране и разпознаване на участъци с HSIL.
От друга страна, колпоскопските находки, сочещи HSIL, се визуализират само след реакция на тъканта с прясно приготвена (на всеки 2 дни) 3–5% оцетна киселина.
Разполагането с колпоскоп, осигуряващ максимално оптично увеличение от 15 до 30 пъти (15х–30х), е най-значимият фактор за това да не се пропусне дори дискретен участък на HSIL. При апаратите, които разполагат с увеличение до 7,5х, няма как да се визуализират колпоскопските находки, сочещи HSIL, тъй като те се установяват само при увеличение 30х. Това е основната причина за псевдоколпоскопиите и пропускането на случаите с HSIL.
При увеличение 7,5х на колпоскопската снимка се виждат части от спекулума. На практика това не е колпоскопия, а снимка на маточната шийка (цервикография).
Заключение
Основната причина за некачествените или псевдоколпоскопии, които пропускат визуализацията, съответно вземането на биопсия и диагнозата на HSIL, е липсата на максимално оптично увеличение от 15 до 30 пъти на колпоскопския апарат.
P.S. Както с бинокъл не могат да се изследват небесните тела и астрономическите обекти, така и с оптично увеличение до 7,5х не могат да се визуализират високостепенните цервикални преканцерози (HSIL). Именно това е една от най-честите причини те да бъдат пропускани.
Всички права запазени © Явор Корновски, 2026